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大家好，近很多小伙伴在关注病人主诉怎么写，以下是(www.liyan0123)小编整理的与病人主诉怎么写相关的内容分享给大家，一起来看看吧。
本文目录一览：
主诉是住院病历中 项内容，虽然在病历书写中所占篇幅不多。但是写好并不十分容易，现将写好主诉的基本要点总结如下：
主诉要精练准确
症状不能太多，不要超过20个字 症状过多和语句冗长是许多初学者和基层单位医师书写主诉常见的问题，原因除医师对每一种疾病的特征性症状认识不清而过多的将病人其他相关症状写入主诉外，不必要的修饰词也是导致字数过多的原因。如：“发热、腹泻已2天”。“已”是可以去掉的修饰词。
书写时间的数字要统一选用***式
统一选用***式数字主要是由于国际数制的统一要求。不能用汉字式或汉字式和***式数字混用。
词语要规范严谨尽量用医学术语
主诉不能完全按病人的原话原意书写，需经医师加工润色后尽量采用医学术语写出。如病人自述吃东西发噎，主诉选用“咽下梗阻感或进行性吞咽困难”。病人患急性细菌性痢疾，自述：下腹痛，想解大便，但是到厕所后又不一定解出，一会又想解等。主诉写“腹痛，腹泻，里急后重感”。都是符合病人原意的医学术语。
因两组不同疾病的症状就诊时分段书写
不管病人患有多少种疾病，主诉只写促使本次住院的疾病，其余疾病的症状和病史放在过去史写。如果病人同时有两种疾病都需要立即处理，两组症状要分段书写。如病人原有心绞痛，本次因肺炎高热同时诱发心绞痛发作。高热和心绞痛都要立即处理，主诉应分两段写： 高热、咳嗽3天。发作性心前区疼痛4年，加重3天。
要能反映出 诊断的疾病特点
有专家说，好的主诉应能导致 诊断。依据主诉描写的症状体症，应能看出 诊断的疾病特点，所以医师要善于从病人的叙述中提取主诉，不论病人说出有多少症状 ，只取与诊断疾病关系密切的写入主诉，其余的放在现病史中去描述。对于不善言谈的病人，要经过系统问诊找出有价值的不适症状做主诉。不能仅仅依据病人的简单叙述完成主诉的书写。如一例亨特综合征的病人，医师的主诉写成“口角左偏、右眼闭合不全4天”。亨特综合征是由水痘—带状疱疹病 感染的特殊类型，主要特征是以耳廓和耳道疱疹为主，伴有面神经和其他症状。该病人比较重视口眼歪斜等面部症状，所以将其做为主诉，但是他有右耳后疱疹和耳痛，医师认真问诊后应将这一特征性的症状写入主诉。有的主诉过于简短，如“发热2天”。发热是众多疾病共有的症状，要和相关的病症连系在一起，才能反映出诊断的疾病特点，如发热、咳嗽、咯痰2天或发热、腹痛、腹泻2天等。
描写的内容要和现病史一致
主诉实际上是对现病史的高度浓缩，所以写入主诉的内容在症状、体症、时间等方面要和现病史一致。在病历检查中，经常看到主诉和现病史的部分内容不一致。如一肺癌病人，半年前已确诊，近2月出现咯痰带 ，主诉写：咳嗽、咯痰带 2月。现病史写：半年前……。主诉的时间和现病史不一致。
选择主诉要遵循客观和实事求是的原则
书写主诉有很多原则，客观和实事求是的反映病情是基本的原则。只要符合这一原则，主诉无论写症状；体症；诊断；异常检查结果；医疗保健需求都是可以的，甚至可以诊断和症状混写。比如某高 压病人，体检时发现 压升高，当时没有症状，主诉可以写成：“发现 压升高6月”。如果高 压病确诊后一直没有症状，近期出现了头晕，主诉可以写成：“发现 压升高6月，经常性头晕1周或确诊高 压病6月，经常性头晕1周”。还有肿瘤病人经手术切除后不做后续治疗或后续治疗已做完，出于保健需要，定期进行住院复查，主诉写明术式、时间、需求即可。如：“食管癌术后6月，要求住院复查”。 8、 其他 关于主诉的书写，还有一些基本要求，如标点符号，用词用语，书写技巧等
主诉： 主要症状及持续时间： 肺气肿5年，未进食1月 现病史： 发病情况及诊治经历： 患者5年前肺气肿，平时控制可，近一月无法进食，就诊于当地县医院，行胸ct检查，具体见报告单，当地医院考虑慢阻肺。 患病时长： 大于半年 曾就诊医院： 当地县医院 当前正在使用的*物： 青霉素 既往史： 手术外伤史： · 阑尾切除术 重大疾病： · 无 慢性病： · 肺气肿 放化疗： · 无 *敏史： · 无 其他病史： 无
处置建议
1、试用全再乐或布地格福吸入。如有效，继续长期使用。 2、建议去盐城 人民医院呼吸科住院诊治。
护理评估应该写的内容：
1、一般情况：包括病人的年龄、职业、单位、职务、民族、文化程度、宗教信仰、住址、家庭成员、病人在家庭中的地位和作用等。
2、精神情感状况：病人对疾病和健康的认识，精神及情绪状态，人格类型，感知和辨认能力，病人对压力的反应，对自己目前状况的看法和自我形象概念等。
3、生殖系统：性功能的状况及有无改变，女病人要询问月经史、分娩史、计划生育情况。
4、环境状况：病人有无安全感，并根据病人的年龄和精神状况分析是否需要安全保护措施如床栏；是否有交叉感染的环境因素。
5、感觉状况：
（1）视觉：有无视力障碍甚至失明、复视和幻视等。
（2）听觉：有无听力障碍、失聪，能否听清楚一般说话的声音，是单耳还是双耳有问题，有无耳鸣、幻听等。
（3）嗅觉：是否有与众不同的嗅觉。
（4）触觉：对各种疼痛、**以及触摸的感觉等。
（5）味觉：味觉是否齐全，简单、基本的味觉是否存在。
6、运动神经状况：行动是否方便、有无受到限制对日常和剧烈活动的承受能力，关节有无畸形，肌肉有无萎缩，走路的方式是否需要借助拐杖、轮椅等。
7、营养状况：病人肥胖还是消瘦，有无体重增加或减轻，饮食习惯，有无偏食，喜欢吃什么，胃肠道有无手术史，检查或服*对食欲有无影响。
8、排泄状况：平时的排便习惯与规律，目前有无改变，引起改变的可能原因，哪些方法有助于正常排泄，近有无其他特殊问题如大、小便失禁、便秘、腹泻等。
9、水、电解质平衡状况：正常摄入及排泄情况，有无特殊方面的问题影响正常摄入，有无多饮或不饮等。
10、循环状况：脉搏的速率、强弱、节律，心音是否正常，心律与脉律是否一致， 压是否正常，观察指甲、皮肤以了解末梢循环。
11、呼吸状况：呼吸频率、节律、呼吸音，**对呼吸的影响，有无吸烟史，吸烟多长时间，每天吸多少。
12、体温状况：病人对体温的主诉，测量体温以了解基础体温，病人出汗的时间和方式，有无盗汗。
13、皮肤状况：皮肤的颜色、弹性、完整性，有无出 点和淤斑。
14、舒适和休息状况：不舒适的原因，哪些措施可使病人感到舒适，病人睡眠是否足够，借用何种方法可以帮助睡眠。
这个主诉怎么写
主诉：心慌（可以加发作性）--天或几小时，心悸一般形容心律慢时有早搏，心慌则一般形容心率快时患者的症状。
主诉都是症状学描述，在诊断学开始的症状学有具体各个系统的描述，除非像“查体发现先天性心脏病”之类的描述
病历中的主诉包括什么内容?
主诉，医学和心理学中用语。是病人自述自己的症状或（和）体征、性质，以及持续时间等内容。主诉是住海病历中 项内容，好的主诉需精炼准确；可能用病人自己描述的症状，不用诊断用语；要与现病史一致；遵循客观、实事求是的原则。
这个病例主诉怎么写 谢谢了 5分
发热伴头痛鼻塞七天。
主诉是指患者主要的plain。
主诉的时间先后怎么写
主诉：心慌（可以加发作性）--天或几小时，心悸一般形容心律慢时有早搏，心慌则一般形容心率快时患者的症状。 主诉都是症状学描述，在诊断学开始的症状学有具体各个系统的描述，除非像“查体发现先天性心脏病”之类的描述
腱鞘炎主诉怎么写
得了手指腱鞘炎，受影响的手指，会发生疾痛和触痛，手指在活动时会发出轻轻的噼啪声。
腱鞘炎发病早期，手指屈曲时有弹响和掌指关节处压痛可能是明显的表现。随着病情的进展，手指会发生明确的绞锁，此时疼痛较明显。高发人群大多是从事计算机行业，会计，写作人员等，某些特殊时期妇女好发此病，如哺乳期，更年期等。
表现：胀痛发肿，手腕手指等各关节弯曲困难。
主要并发症：滑膜炎类、风溼性关节炎。
关于方法：
该病一般起病缓慢，常见于家务劳动及手工 作者，中老年妇女多见。任何手指均可发病，但以拇指、中指和环指多见。手指屈肌腱鞘炎的早期症状主要表现为掌指关节掌侧局限性疼痛和手指活动受限。随着腱鞘炎的狭窄的加重和肌腱受压后呈葫芦状膨大，膨大部分将难以或不能滑动通过狭窄的腱鞘，则手指停留在伸直位或屈曲位，出现交锁现象。
专.家指导使用千若轩 *** 膏。
锻炼方法：
1、面向桌子或窗台站立，双手掌撑住桌面，指尖指向自己，并保持肘关节伸直;
2、将身体前倾，感觉腕关节背侧有牵拉感;
3、练习时，每天3组，每组3次，每次坚持15-30秒。
生活中一定要注意休息，多补充营养物质，在一点就是要适合的注意手部的护理，或是每天温水外敷也行，照我说的做你也能够好起来的。
大病历的主诉
（1）主诉是指患者入院就诊的主要症状、体征及其发生时间、性质或程度、部位等，根据主诉能产生 诊断。主诉语言要简洁明了，一般以不超过20字为宜。（2）不以诊断或检验结果为主诉内容（确无症状者例外）。主诉多于一项时，可按主次或发生时间的先后分别列出。
割腕自 的医疗主诉怎么写
割腕自 的不是每个人都能成功，之前在急诊实习的时候遇到个大美女就是因为割腕自 进去的，还不止一次的是因为割腕进去。
大家帮我说说这个主诉怎么写？
不寐多梦2个月 ，伴口苦咽干XX天。 这点资料无法告知诊断，中医治疗。西医治疗和辨病辩证依据
记得采纳啊
以上就是病人主诉怎么写的相关介绍，希望能对大家有所帮助。
获赞：677 | 收藏：72 | 发布时间：2024-05-10 21:26:20
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